Purpose: Complex elective foot and ankle surgeries are often associated with severe pain pre- and postoperatively. When inadequately managed, chronic postsurgical pain and long-term opioid use can result. As no standards currently exist, we aimed to develop best practice pain management guidelines.
Methods: A local steering committee (n = 16) surveyed 116 North American foot and ankle surgeons to understand the "current state" of practice. A multidisciplinary expert panel (n = 35) was then formed consisting of orthopedic surgeons, anesthesiologists, chronic pain physicians, primary care physicians, pharmacists, registered nurses, physiotherapists, and clinical psychologists. Each expert provided up to three pain management recommendations for each of the presurgery, intraoperative, inpatient postoperative, and postdischarge periods. These preliminary recommendations were reduced, refined, and sent to the expert panel and "current state" survey respondents to create a consensus document using a Delphi process conducted from September to December 2020.
Results: One thousand four hundred and five preliminary statements were summarized into 51 statements. Strong consensus (≥ 80% respondent agreement) was achieved in 53% of statements including the following: postsurgical opioid use risk should be assessed preoperatively; opioid-naïve patients should not start opioids preoperatively unless non-opioid multimodal analgesia fails; and if opioids are prescribed at discharge, patients should receive education regarding importance of tapering opioid use. There was no consensus regarding opioid weaning preoperatively.
Conclusions: Using multidisciplinary experts and a Delphi process, strong consensus was achieved in many areas, showing considerable agreement despite limited evidence for standardized pain management in patients undergoing complex elective foot and ankle surgery. No consensus on important issues related to opioid prescribing and cessation highlights the need for research to determine best practice.
RéSUMé: OBJECTIF: Les chirurgies électives complexes du pied et de la cheville sont souvent associées à une douleur intense avant et après l’opération. Lorsque cette douleur est mal prise en charge, elle peut entraîner une douleur postopératoire chronique et une consommation d’opioïdes à long terme. Comme il n’existe actuellement aucune norme, nous avons cherché à élaborer des lignes directrices sur les meilleures pratiques en matière de prise en charge de la douleur. MéTHODE: Un comité directeur local (n = 16) a interrogé 116 chirurgiens nord-américains spécialistes du pied et de la cheville pour comprendre « l’état actuel » de la pratique. Un groupe d’experts multidisciplinaire (n = 35) a ensuite été formé, composé de chirurgiens orthopédistes, d’anesthésiologistes, de médecins spécialistes de la douleur chronique, de médecins de soins primaires, de pharmaciens, d’infirmières autorisées, de physiothérapeutes et de psychologues cliniciens. Chaque expert a fourni jusqu’à trois recommandations de prise en charge de la douleur pour chacune des périodes suivantes : en préchirurgie, en peropératoire, pendant l’hospitalisation postopératoire et après le congé. Ces recommandations préliminaires ont été réduites, affinées et envoyées au groupe d’experts et aux répondants du sondage sur « l’état actuel » afin de créer un document de consensus à l’aide d’une méthode de Delphi réalisée entre septembre et décembre 2020. RéSULTATS: Mille quatre cent cinq déclarations préliminaires ont été résumées en 51 énoncés. Un consensus fort (≥ 80 % des répondants étaient d’accord) a été atteint concernant 53 % des énoncés, notamment les suivants : le risque de consommation postopératoire d’opioïdes devrait être évalué avant l’opération; les patients naïfs aux opioïdes ne devraient pas commencer à prendre des opioïdes avant l’opération, à moins que l’analgésie multimodale non opioïde n’échoue; et si des opioïdes sont prescrits au congé, les patients devraient être informés de l’importance de réduire leur consommation d’opioïdes. Il n’y avait pas de consensus concernant le sevrage des opioïdes en période préopératoire. CONCLUSION: À l’aide d’experts multidisciplinaires et d’une méthode de Delphi, un fort consensus a été atteint dans de nombreux aspects, montrant un accord considérable malgré des données probantes limitées pour une prise en charge standardisée de la douleur chez les patients subissant une chirurgie élective complexe du pied et de la cheville. L’absence de consensus sur des questions importantes liées à la prescription et à l’interruption des opioïdes souligne la nécessité de recherches pour déterminer les pratiques exemplaires.
Keywords: foot and ankle; guidelines; opioid use; pain; surgery.
© 2022. Canadian Anesthesiologists' Society.